PERDARAHAN SALURAN MAKAN BAGIAN ATAS (PSMBA) - Agus Maulidar

PERDARAHAN SALURAN MAKAN BAGIAN ATAS (PSMBA)


BAB I

PENDAHULUAN

1.1.      LATAR BLAKANG

            Setiap perdarahan baik sedikit mupun banyak dapat dianggap sebagai salah satu masalah gawat darurat medis yang    perlu mendapat pengelolaan segera. Termasuk perdarah yang sering ditemukan di bidang gastroenterology,    yaitu perdarahan saluran makan. Perdarahan saluran makan bagaian atas (PSMBA) berupa hematemesis dan melena.

            Perdarahan saluran makan bagaian atas   (upper gadtrointestinal bleeding) merupakan suatu masalah medis yang sering menimbulkan kematian  yang tinggi, oleh karena itu harus dianggap suatu masalah gawat darurat yang serius, dan perlu penanganan segera. Faktor utama yang berperan dalam tingginya ngka kematian adalah kegagalan untuk menilai masalah ini sebgai keadaan klinis yang gawat dan kesalahan diagnostic dalam menentukan sumber perdarahan.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A.    ANATOMI SALURAN PENCERNAAN BAGIAN ATAS

1.   Rongga Mulut ¹

Merupakan bagian pertama dari sistem pencernaan. Strukturnya meliputi gigi geligi atas dan bawah, palatum lunak (palatum durum) dan palatum lunak (paltum mole)bagian ujung dari palatum lunak pada bagiam midposterior disebut palatine uluva, lidah membentuk bagian dasar rongga mulut yang pada bagian posterior berhubungan dengan pharing. Rongga mulut memiliki organ-organ assesoris yang berupa kelenjar-kelenjar ludah antara lain kelenjar parotis, sub mandibularis/submaxilaris dan sublingualis.

2.   Esofagus ¹

Esofagus merupakan saluran otot yang memiliki panjang 25 cm dan diameter 2 cm dimulai dari laringopharing (setinggi kartilao cricoid atau setinggi C5/6) menyambung pada lambung setinggi T11. Esofagus terletak diantara vertebra thoracal dan trachea, dimana vertebra thoracal terletak dibagian posterior esofagus sedangkan trachea terletak dianterior esofagus. Jantung terletak persis dibagian anterior esofagus bagian distal. Oleh karena letaknya tersebut esofagus memiliki beberapa karakteristik antara lain memiliki dua penyempitan/indentasi dan satu dilatasi. Indentasi pertama akibat pendesakan pada esofagus oleh archus aorta dan yang kedua pendesakan oleh bronchus utama kiri. Sebuah dilatasi terjadi persis sebelum esofagus melewati diafragma setinggi T10.

Setelah melalui diafragma bagian esofagus yang terletak di rongga abdomen disebut cardiac antrum, panjangnya sekitar 1-2 cm dan memiliki bentuk melengkung tajam ke arah kiri intuk bersambungan dengan lambung. Persambungan antara esofagus dengan lambung disebut esofagogastric junction atau orifisium cardiac. Umumnya persambungan esofagus dengan lambung inu letaknya sangat berdekatan dengan diafragma oleh karena itu mengalami pergerakanmengikuti pergerakan nafas. Esofagus merupakan organ yang tersusun atas otot sirkular dan longitudinal. Pada proses menelan otot-otot ini mengalami gerak peristaltik yaitu suatu gerak kontraksi otot seperti gelombang yang berkelanjutan, sehingga makanan yang ada didalamnya terdorong.

Gb. 1 Anatomi Esofagus

3.   Lambung¹

Lambung terletak diantara esofagus dan usus halus.merupakan dilatasi terbesar dari saluran pencernaan. Ketika dalam keadaan kosong lambung dalam keadaan kempis dan ketika menerima makanan maka bentknya akan mengembang. Struktur lambung meliputi esofagogastrik junctin merupakan persambungan antara esofagus dengan lambung atau disebut juga dengan orifisium cardiac. Pada bagian ini terdapat otot sirkular yang disebut dengan cardiac sphingter yang mengatur makanan melewati orifisium cardiac. Orifisium cardiak juga mengacu pada lubang pada ujung akhir esofagus menuju lambung. Lambung memiliki tiga bagian utama yaitu fundus, body (corpus) dan pilorus portion. Fundus merupakan bagian yang menggembung pada sisi superior-lateralis lambung. Sedangkan bagian bawah fundus merupakan bagian terbesar lambung yang disebut dengan body/corpus. Bagian ini memiliki dua lengkukng pada masing-masing sisi medial dan lateral. Sisi medial memiliki lengkung yang lebih pendek disebut kurvatura minor, sedangkan sisi lateral disebut kurvatura mayor. Bagian utama yang ketiga dari lambung disebut pilorus portion. Pilorus portion memiliki tiga bagian yaitu pilorus antrum, pilorus canal dan orifisium pilorus yang merupakan sebuah lubang pada bagian akhir dari distal lambungsebelum ke duodenum.

Gb. Anatomi Lambung

4. Duodenum¹

Duodenum merupakan bagian akhir dari sistem pencernaan atas. Panjangnya sekitar 20-24 cm merupakan bagian dari usus halus yang terpendek dan terlebar. Bentuknya seperti huruf  “C” terletak berdekatan dengan pangkreas. Duodenum memiliki bagian-bagian yaitu bulbus duodenal, superior portion, desenden duodenal, horizontal portion, asenden portion dan fleksura duodenojejunal. Pada bagian fleksura duodenojejunal malekat otot yang disebut ligamentum Treitz.

Gb. 3 Anatomi Duodenum

B.     PERDARAHAN SALURAN MAKAN BAGIAN ATAS (PSMBA)

1.      DEFINISI ²

            Perdarahan saluran makan bagian atas (PSMBA) adalah perdarahan yang bersal dari daerah ligamentum Treitz ketasa (dari peroksimal yeyenum sampai esophagus).

2.      ETIOLOGI ^2,3

2.1. Kelainan esofagus

a.       Varises esfagus

            Secara panendoskopi pada 277 penderita saat mereka masuk rumah sakit, ternyata 152 penderita saat mereka masuk rumah sakit, ternyata 152 penderita diantaranya sebagai penyebab perdarahan adalah pecahnya farises esofagus. Beberapa kasus diantaranya masih memperlihatkan perdarahan segar yang berasal dari pecahnya varises di sepertiga bawah esofagus.

            Varises esofagus ditemukan pada penderita serosis hati dengan hipertensi portal. Sifat perdarahan yang ditimbulkan ialah muntah darah atau hematemesis biasanya mendadak dan massif, tanpa didahului perasaan nyeri epigastrium. Darah yang keluar berwarna kehitam hitaman dan tidak akan membeku, karena sudah tercampur dengan asam lambung. Setelah hematemesis selalu disusul dengan melena.

b.      Karsinoma esofagus

            Karsinoma esofagus sering memberikan keluhan melena daripada hematemesis. Pada penendoskopi jelas terlihat gambaran karsinoma yang hampir menutup esofagus dan mudah berdarah terletak di sepertiga bawah esofagus.

c.       Sindrom Mallory-weiss

            Muntah muntah yang hebat mungkin dapat mengakibatkan rupture dari mukosa dan submukosa pada derah kardia atau esofagus bagian bawah, sehingga timbul perdarahan.

            Karena laserasi yang aktif disertai ulserasi pada daerah kardia dapat timbul perdarahan yang massif. Timbulnya laserasi yang akut tersebut dapat terjadi sebagai terlallu sering muntah-muntah yang hebat, sehingga tekanan intraabdominal meningkat, yang dapat mengakibatkan pecahnya arteri submukosa esofagus atau kardia.

d.      Esofagitis dan tukak esofagus

            Esofagitis bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering bersifat intermitten atau kronis dan biassanya ringan, sehingga lebih sering timbul melena daripada hematemesis.Tukak esofagus jarang sekali mengakibatkan perdarahan jika dibandingkan dengan tukak lambung dan duodenum.

2.2.Kelainan di lambung

a.       Gastritis erosive hemoragika

            Sebagai penyebab terbanyak dari gastritis erosive hemoragika ialah obat-obatan yang dapat menimbulkan iritasi pada mukosa lambung ialah obat-obatan yang dapat menimbulakan iritasi pada mukosa lambung atau obat yang dapat merangsang timbulnya tukak. Misalnya beberapa jam setelah minum aspirin, obat bintang tujuh dan lain-lain. Obat-obatan seperti itu termasuk golongan salisilat yang menyebabakan iritasi dan dapat menimbulkan tukak multiple yang akut dan dapat disebut golongan obat ulserogenic drugs. Beberapa obat lain yang juga dapat menyebabkan hematemesis ialah; golongan kortikosteroid, butazolidin, reserpin, alcohol dan lain-lain. Golongan obat ini dapat mengakibatkan hiperaseditas.

            Berdasarkan anamnesa dari penderita sebagai penyebab dari gastritis erosive hemoragika antara lain; setelah pasien meminum obat aspirin, naspro, cap bintang tujuh dll. Sifat hematemesis tidak massif dan timbulnya setelah berulang kali minum obat-obatan tersebut yang disertai dengan rasa nyeri, pedih diulu hati.

b.      Tukak lambung

            Tukak lambung lebih sering menimbulkan perdarahan terutama yang terletak di angulus dan prepilorus dibandingkan dengan tukak duedeni dengan perbandingan 23,7%:19,1%. Tukak lambung yang besifat akut biasanya dangkal dan multiple yang dapat digolngkan sebagai erosi. Umumnya tukak ini disebabkan oleh obat-obatan, sehingga timbul gastritis erosive hemoregika.

            Pedarahan dapat juga terjadi pada penderita yang pernah mengalami gastrektomi, yaitu adanya tukak di daerah anastomose. Tukak seperti ini dinamakan tukak marginalis atau tukak stomal.

c.       Karsinoma lambung

            Insidensi karsinoma lambung di Indonesia sangat jarang, yang umunya datang berobat sudah dalam fase lanjut dan sering mengeluh rasa pedih, nyeri diulu hati, serta merasa lekas kenyang, badan menjadi lemah. Jarang sekali mengalami hematemesis, tetapi sering mengeluh buang air besar hitam pekat (melena).

2.3. Kelainan di duodenum

a.       Tukak duedeni

            Tukak duedeni yang menyebabkan perdarahan secara panendoskopi terletak di bulbus, ditemukan 6 kasus. Empat kasus diantaranya dengan keluhan utama hematemesis dan melena, sedangkan dua kasus lainnya mengeluh melena saja. Sebelum timbul perdarahan, semua kasus mengeluh merasa nyeri dan perih di perut bagian atas agak ke kanan. Keluhan ini juga dirasakan waktu tengah malam sedang tidur pulas, sehingga terbangun. Untuk mengurangi rasa nyeri dan pedih, penderita makan roti mari atau minum susu.

b.      Karsinoma Papila Vaterii

            Karsinoma papilla vaterii merupakan penyebab dari karsinoma di ampula, menyebabkan penyumbatan saluran empedu dan saluran pancreas yang pada umumnya sudah dalam fase lanjut. Gejala yang ditimbulkan selain kolestatik ekstrahepatal, juga dapat menyebabkan timbulnya perdarahan. Perdarahan yang terjadi lebih bersifat perdarahan tersembunyi (occult bleeding), sangat jarang timbul hematemesis.

3.      GEJALA KLINIS

Gejala klinis perdarahan saluran cerna:

Ada 3 gejala khas, yaitu:

1. Hematemesis

            Muntah darah dan mengindikasikan adanya perdarahan saluran cerna atas, yang berwarna coklat merah atau “coffee ground”.

2. Hematochezia

            Keluarnya darah dari rectum yang diakibatkan perdarahan saluran cerna bahagian bawah, tetapi dapat juga dikarenakan perdarahan saluran cerna bahagian atas yang sudah berat.

3. Melena

            Kotoran (feses) yang berwarna gelap yang dikarenakan kotoran bercampur asam lambung; biasanya mengindikasikan perdarahan saluran cerna bahagian atas, atau perdarahan daripada usus-usus ataupun colon bahagian kanan dapat juga menjadi sumber lainnya. (Porter, R.S., et al., 2008)  Disertai gejala anemia, yaitu: pusing, syncope, anginaatau dyspnea. (Laine, L., 2008)

Universitas Sumatera Utara 23

4.      Studi meta-analysis

            Mendokumentasikan insidensi dari gejala klinis UGIB akut sebagai berikut:Hematemesis - 40-50%, Melena - 70-80%, Hematochezia - 15-20%, Hematocheziadisertai melena - 90-98%, Syncope - 14.4%, Presyncope - 43.2%, Dyspepsia - 18%, Nyeri epigastric - 41%, Heartburn - 21%, Diffuse nyeri abdominal - 10%, Dysphagia - 5%, Berat badan turun - 12%, dan Jaundice - 5.2%

Tabel 2.1 : Membedakan PSMBA dengan PSMBB

	PSMBA	PSMBB
Manifestasi klinik	Hematemesis dan/ melena	Hematokesia
Aspirasi nasogastrik	Berdarah	Jernih
Rasio BNU kreatinin	Meningkat > 35	<35
Auskultasi usus	Hiperaktif	Normal

5.      ANAMNESIS ³

            Diperlukan sekali pengambilan anamnesis/allo-anamnesis yang teliti diantaranya:

a.       Setiap penderita dengan perdarahan SMBA, perlu ditanyakan apakah timbul mendadak dan banyak, atau sedikit demi sedikit tetapi terus menerus, atau apakah timbul perdarahan berulang kali, sehingga lama-kelamaan badan menjadi lemah. Apakah perdarahan dialami pertama kali atau sudah pernah.

b.      Sebelum hematemesis apakah didahului dengan rasa nyeri atau pedih di epigastrium yang berhubungan dengan makanan untuk memikirkan tukak peptic yang mengalami perdarahan.

c.       Adakah penderita makan obat-obatan atau jamu-jamuan yang menyebabkan rasa nyeri atau pedih di epigastrium kemudian disusul dengan muntah darah.

d.      Penderita dengan hematemesis yang disebabkan pecahnya varises esofagus,tidak pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di epigastrium. Pada umumnya sifat perdarahan timbul secara spontan dan massif. Darah yang dimuntahkan berwarna kehitam-hitaman dan tidak membeku, karena sudah tercampur dengan asam lambung. Kepada penderita perlu ditanyakan apakah pernah hepatitis, alkoholisme atau penyakit hati kronis.

e.       Sebelum timbul hematemesis, apakah didahului muntah-muntah yang hebat, misalnya pada peminum alcohol, wanita hamil muda. Hal ini perlu dipikirkan akan kemungkinannya Sindroma Mallory-Weiss.

6.      PEMERIKSAAN FISIK ³

            Yang pertama perlu diamati adalah keadaan umum, tekanan darah, nadi, apakah sudah memperlihatkan tanda-tanda syok apa belum. Bila penderita sudah dalam keadaan syok sebaiknya segera diberi pertolongan untuk mengatasinya. Disamping itu perlu diamati kesadaran penderita, apakah masih kompos mentis ataukah sudah koma hepatikum (pada penderita sirosis dengan perdarahan). Bila sudah syok atau koma perlu maka segera diatasi komanya. Pada keadaan gawat penderita, segala manipulasi yang tidak esensial hendaknya ditinggalkan dulu sampai keadaan umum penderita membaik. Disamping itu, perlu diperhatikan apakah ada anemia.

            Hematemesis yang diduga karena ada pecahnya varises esofagus, perlu diperhatikan gangguan faal hatiyaitu ada tidaknya foetor hepatikum, ikterus, spider nevi, eritema Palmaris, liver nail, venektrasi disekitar abdomen, asites. Splenomegali, edema sakrai dan pretibial, tanda endokrin sekunder pada kaum wanita (gangguan menstruasi, atrofi payudara) dan pada kaum pria (ginekomasti, atrofi testis).

            Seseorang penderita dengan kelainan dilambung sebagai penyebab perdarahan, misalnya tukak peptic atau gastritis hemoragika, akan nyeri tekan di daerah epigastrium. Dan apabila teraba suatu massa di epigastrium yang kadang-kadang terasa nyeri tekan, kemungkinan besar adalah karsinoma dilambung sebagai penyebab perdarahan.

7.      PEMERIKSAAN LABORATORIUM ³

            Setiap penderita dengan perdarahan apapun, pertama-tama sebaiknya dilakukan pemeriksaan golongan darah, hb, hematokrit, jumlah eritrosit, leukosit, trombosit dan morfologi darah tepi.

            Dan pada penderita, yang diduga menderita sirosis hati dengan pecahnya varises esofagus terutama dengan perdarahan massif, perlu sekali diperiksa apakah ada kelainan faal hati.

            Selain daripada itu, perlu dilakukan pemeriksaan biokimia darah, antara lain terhadap faal hati pada penderita dugaan karena pecahnya varises esofagus, tes faal ginjal untuk mengetahui ada tidaknya gangguan faal ginjal BUN, kreatinin serum karena pada pasien PSMBA pemecahan darah oleh kuman usus alkan mengakibatakan kenaikan BUN, sedangkan kreatinin serum tetap normal atau sedikit meingkat. bila perlu gula darah apabila ada riwayat diabetes.

            Elektrolit (Na, K, Cl) perubhan elektrolit bisa terjadi karena perdarahan, transfuse, atau kumbah lambung.

8.      DIAGNOSA

            Diagnosa dapat ditegakakan berdasarkan Gejala klinis dan pemeriksaan tambahan seperti endoskopi gastrointestinal, radiografi degan barium, radionuklid dan angiografi.

 Tabel 2.2. Klasifikasi ktivitas perdarahan tukak peptic menurut Forrest

                        Aktifitas perdarahan            Kreteria endoskopi

Fores Ia	Perdarahan aktif	Perdarahan arteri menyembur
Forest Ib	Perdarahan aktif	Perdarahan merembes
Forest II	Perdrahan berhenti dan masi terdapat sisa sisa perdarahan	Gumpalan darah pada dasar tukak atau terlihat pembuluh darah
Forest III	Perdarahan berhenti tanpa sisa perdarahan	Lesi tanpa tanda sisa perdarahan

                                     

9.      PENCEGAHAN^{3, 4}

·         Melena merupakan suatu komplikasi yang timbul akibat terjadinya perdarahan pada saluran pencernaaan bagian atas yang diakibatkan oleh beberapa kelainan yakni kelainan pada esofagus,lambung dan duodenum. Oleh karena itu upaya preventif dalam masalah melena adalah dengan mencegah seseorang agar tidak mengalami kelainan-kelainan tersebut.

·         Secara umum pencegahan komplikasi dari suatu penyakit adalah dengan mengatasi penyebab suatu kelainan , pemberian pengobatan yang teratur dan benar serta mematuhi arahan dari dokter.

·         Berikut adalah cara – cara mencegah seseorang mengalami perdarahan saluran cerna atas  yang berkomplikasi dengan melena :

NO	KELAINAN YANG TERJADI	UPAYA PENCEGAHAN
1.	Ø  Ulkus Peptikum	·         Mengatur pola makan yang teratur,menjauhi makanan yang bersifat asam, pedas, mengandung kafein, membatasi konsumsi obat NSAIDs, berperilaku PHBS.
2.	Ø  Sindrom Mallory – Weiss -          Luka  robek (lecet) pada bagian bawah esofagus dan bagian atas lambung	·         Tindakan endoskopi atau prosedur lainnya dimana terdapat alat yang dimasukkan haruslah  dilakukan dengan hati-hati,segera mengambil tindakan pada penderita yang mengalami muntah yang hebat.
3.	Ø  Gastritis	·         Makanlah yang secukupnya dan tidak terlalu kenyang  ,pengurangan konsumsian makanan yang berlemak dan mengandung asam dianjurkan ,hindari minuman yang bersoda dan berkafein,  menghindari stress,rokok,obat-obatan NSAIDs dan berolahraga secara teratur.
4.	Ø  Duodenitis	·         Tidak mengonsumsi obat NSAIDs secara berlebihan dan berkala,hindari stress,alkohol dan penerapan PHBS.
5.	Ø  Esofagitis	·         Akibat yang paling umum adalahgastroesophageal reflux disease (GERD) maka cara pencegahannnya adalah menghindari terjadinya GERDS yaitu dengan menghindari makanan yang berallergi, Posisi kepala atau ranjang ditinggikan , Diet dengan menghindari makanan dan minuman  tertentu seperti makanan berlemak, asam, kafein dan alkohol,  Jangan merokok dan hindari penggunaan NSAIDs secara berkala.
6.	Ø  Varises Esofagus	·         Hindari pengonsumsian alkohol dan penerapan gaya hidup sehat yang akan membantu dalam mencegah terjadinya penyakit hati yang merupakan penyebab varises esofagus.
7.	Ø  Karsinoma Esofagus	·         Langkah pengobatan awal haruslah baik agar progressivitas penyakit tidak berlanjut dan Mencegah pengonsumsian alkohol serta tembakau

Keterangan :  Kelainan – kelainan tersebut berdasarkan jumlah kekerapan kasus yang terjadi:

·          No 1 – 5   : Sering terjadi

·         No 6          : Kadang – Kadang terjadi

·         No 7          : Jarang terjadi

10.  PENATALAKSANAAN ^2,3

Pengobatan umum

a.      Infuse / transfusi darah

      Perdarahan dengan 500- 1000 cc perlu diberi cairan infuse, yaitu : dektrose 5%, atau Ringer Laktat, atau NaCl 0.9%. Hanya kepada penderita sirosis hati dengan asites / edema sabaiknya jangan memberikan cairan NaCl 0.9%. selain dari pada itu perlu dipersiapkan kemungkinan untuk memberikan transfusi darah. Apalagi bagi penderita yang memperlihatkan perdarahan masif / jatuh dalam syok, maka pemberian transfusi darah harus pertama – pertama dipikirkan. Harus diingat , bahwa darah yang keluar bila melebihi 50% dari volume darah di badan, akan membahayakan jiwa penderita, bahkan kemungkinan fatal.

      Kapan tranfusi darah di berikan sifatnya sangat individual, tergantung jumlah darah yang hilang, perdarahan masih aktif atau sudah berhenti, lamanya perdarahan berlangsung, dan akibat klinik perdarahan tersebut. Indikasi transfuse darah pada perdarahan saluran cerna dipertimbangkan pada keadaan seperti ini:

1.      Perdarahan dalam keadaan hemodinamik tidak stabil

2.      Perdarahan baru atau masi berlangsung dan diperkirakan jumlahnya 1 liter atau lebih

3.      Perdarahan baru atau masi berlangsung dengan hemoglobin , 10 % g atau hematokrit < 30 %

4.      Terdapat tanda-tanda oksigenasi jaringan yang menurun.

Perlu di pahami dipahami bahwa nilai hematokrit untuk memperkirakan jumlah perdarahan kurang akurat bila perdarahan sedang atau berlangsung. Proses hemodilusi dari cairan ekstravaskular 24-27 jam setelah onset perdarahan. Target penapaian hematokrit setelah transfusi darah tergantung kasus yang di hadapi, untuk usia muda dengan kondisi sehat cukup 20-25 % usia lanjut 30 %, sedangkan pada hipertensi portal jangan melebihi 27-28%.

b.      Psikoterapi
      Sebagai akibat perdarahan yang banyak sekali penderita menjadi gelisah. Untuk itu perlu  psikoterapi dilakukan.

c.       istirahat

      Istirahat sangat dianjurkan, sekurang-kurangnya selama 3 hari setelah perdarahan yang masif berhenti. Tapi pada umumnya diberikan istirahat mutlak lebih kurang 2 minggu. Pada saat-saat tersebut perlu diperhatikan hygiene penderita.

d.      Diet
      Dianjurkan berpuasa sekurang – kurangnya sampai 24 jam setelah perdaran terhenti. Setelah 24-48 jam perdarahan berhenti, dapat diberikan makanan cair. Sebelum itu dapat diberikan batu es, selain untuk menjaga mulut jangan kering, dapat juga menghentikan perdarahan.

e.       Obat obatan

Pemberian vitamin K pada pasien dengan penyakit hati kronis yang mengalami perdarahan SCBA diperbolehkan, dengan pertimbangan pemberian tersebut tidak merugikan dan relatif murah.

Pengobatan kusus

a.      Vasopressin

Vasopressin dapat menghentikan perdarahan PSMBA lewat efek vasokontriksi pembuluh darah splanknik, menyebabkan aliran darah dan tekanan vena porta menurun. Terdapat dua bentuk sediaan, yakni pitresin yang mengandung vasopressin murni dan preparat pituitary gland yang mengandung vasopressin dan oxcytocin. Pemberian vasopressin dilakukan dengan mengencerkan sediaan vasopressin 50 unit dalam 100 ml dekstrose 5 %, diberikan 0.5-1 mg/menit/iv selama 20-60 menit dan dapat diulang tiap 3-6 jam atau setelah pemberian pertama dilanjutkan per infuse 0.1-0.5 U/menit. Vasopressin dapat menimbulkan efek samping serius berupa insufisiensi koroner mendadak, oleh karena itu pemberiannya disarankan bersamaan preparat nitrat, misalnya nitrogliserin iv dengan dosis awal 40mcg/ menit kemudian secara titrasi dinaikkan maksimal hingga 400mcg/menit dengan mempertahankan tekanan sistolik diatas 90 mmHg.

b.      Somastostatin

            Somatostatin dan analognya  (octreotide) diketahui dapat menurunkan aliran darah splanknik, khasiatnya lebih selektif disbanding vasopressin. Penggunaan di klinik pada perdarahan akut varises esofagus dimulai sekitar tahun1978.

            Somastotatin dapat menghentikan perdarahan akut varises esofagus pada 70-80% kasus, dan dapat pula digunakan pada perdarahan non varises. Dosis pemberian diawali dengan bolus 250 mcg/jam selama 12-24 jam atau sampai perdarahan berhenti, oktreotide dosis bolus 100 mcg/iv dilanjutkan per infuse 25 mcg/jam selama 8-24 jam atau sampai perdarahan berhenti.

c.       Anti Sekresi Asam

            Yang dilaporkan bermanfaat untuk mencegah perdarahan ulang SCBA karena tukak peptic ialah inhibitor pompa proton dosis tinggi. Diawali bolus omeprazol 80 mg/iv kemudian dilanjutkan per infuse 8 mg/kgBB/jam selama 72 jam, perdarahan ulang pada kelompok placebo 20% sedangkan yang diberi omeprazol hanya 4.2%. suntik omeprazol yang beredar di Indonesia hanya untuk pemberian bolus yang bisa digunakana per infuse ialah persediaan esomeprazol dan pantoprazol dengan dosis sama dengan omeprazol. Pada perdarahan SCBA ini, antasida, sukralfat, dan antagonis reseptor H2 masih boleh diberikan dengan tujuan penyembuhan lesi mukosa penyebab perdarahan. Antagonis reseptor H2 dalam mencegah perdarahan ulang SCBA karena tukak peptic kurang bermanfaat.

d.      Balon Tamponade

            Penggunaan balon tamponade untuk menghentikan perdarahan varises esofagus dimulai sekitar tahun1950, paling popular adalah Sengstaken-Blakemore tube (SB-tube) yang mempunyai tiga pipa serta dua balon masing-masing untuk esofagus dan lambung. Komplikasi pemasangan SB tube yang bisa berakibat fatal adalah pnemoni aspirasi, laserasi sampai perforasi. Pengembangan balon sebaiknya tidak melebihi 24 jam dan dilakukan oleh tenaga medic yang berpengalaman dan observasi ketat.

e.       Endoskopi

            Terapi endoskopi ditujukan pada perdarahan tukak yang massif aktif atau tukak dengan pembuluh darah yang tampak.

Metode  terapinya meliputi:

1.      Contact thermal (monopolar atau bipolar elektrokoagulasi, heater probe)

2.      Noncontact thermal (laser)

3.      Nonthermal (misalnya suntikan adrenalin, polidokanol, alcohol, atau pemakaian klip).

            Berbagai cara endoskopi tersebut akan efektif dan aman apabila dilakukan ahli endoskopi yang terampil dan berpengalaman. Endoskopi trapeutik ini dapat diterapkan pada 90 % kasus perdrahan saluran cerna baggaian atas, sedangkan 10 % sisanya tidak dapat dikerjakan karena alasan teknis seperti darah terlalu banyak sehingga pengamatan terhalang sehingga pengamatan terhlang atau letak lesi tidak terjangkau. Secara keseluruhan 80% perdarahan tukak peptic dapat berhenti spontan, namun pada kasus perdarahan arterial yang bisa berhenti spontan hanya 30 %. Terapi endoskopi yang relatif mudah dan tanpa banyak peralatan mendukung ialah penyuntikan submukosa sekitar titik perdarahan menggunakan adrenalin 1:10000 sebanyak 0,5-1 ml tiap kali suntik dengan batas dosis 10 ml atau alcohol absolud (98 %) tidak melebihi 1 ml. penyuntikan bahan sklerosa seperti alcohol absolute atau polidokanol umumnya tidak dianjurkan karena bahaya timbulnya tukak dan perforasi akibat nekrosis jaringan di lokasi penyuntikan. Keberhasilan terapi endoskopi dalam penghentian perdarahan bisa mencapai diatas 95 % dan tanpa terapi tambahan lain perdarahan ulang frekuensinya sekitar 15-20 %.

            Hemostatis endoskopi merupakan terapi pilihan pada perdarahan karena varises osefagus. Dengan ligasi varises dapat dihindari efek samping akibat pemakaian sklerosan, lebih sedikit frekuensi terjadinya ulserasi dan striktur. Ligasi dilakukan mulai distal mendekati cardia bergerak spiral setiap 1-2 cm. dilakukan pada varises yang sedang berdarah atau bila ditemukan tanda baru mengalami perdarahan seperti bekuan darah yang melekat, bilur bilur merah, noda hematokistik, vena pada vena. Skleroterapi endoskopik sebagai alternatife bila ligasi endoskopik sulit dilakukan karena perdarahan yang massif, terus berlangsung, atau teknik tidak memungkinkan. Sklerosan yang bisa digunakan antara lain campuran sama banyak polidokanol 3%, NaCl 0,9%, dan alcohol absolute. Campuran dibuat sesaat sebelum skleroterapi dikerjakan. Penyuntikan dimulai dari bagian paling distal mendekati cardia dilanjutkan ke proksimal bergerak spiral sampai sejauh 5 cm. pada perdarahan varises lambung dilakukan penyuntikan cyanoacrylate, skleroterapi untuk varises lambung hasilnya kurang baik.

f.       Terapi Radiologi

            Terapi angiografi perlu dipertimbangkan bila perdarahan tetap berlangsung dan belum bisa ditentukan asal perdarahan, atau bila terapi endoskopi dinilai gagal dan pembedahan sangat beresiko. Tindakan hemostasis yang bisa dilakukan dengan penyuntikan vasopressin atau embolisasi arterial. Bila dinilai tidak ada kontraindikasi dan fasilitas dimungkinkan, pada perdarahan varises dapat dipertimbangkan TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt).

g.      Pembedahan

      Pembedahan pada dasarnya dilakukan bila terapi medic, endoskopi dan radiologi dinilai gagal. Ahli bedah seyogyanya dilibatkan sejak awal dalam bentuk tim multidisipliner pada pengelolaan kasus perdarahan PSBA untuk menentukan waktu yang tepat kapan tindakan bedah sebaiknya dilakukan.

BAB III

PENUTUP

3.1.  KESIMPULAN

            Pengelolaan perdarahan saluran cerna secara praktis meliputi evaluasi status hemodinamik, stabilisasi hemodinamik, melanjutkan anamnesis, pemeriksaan fisik,dan pemeriksaan lain yang di perlukan, memastikan perdarahan saluran makan atas atau bawah.

            Prioritas utama dalam menghadapi kasus perdarahan PSMBA ialah menentukan status hemodinamik dan upaya resusitasi sebelum menegakkan diagnosis dan memberikan terapi lainnya.

            Pemeriksaan edoskopi merupakan cara terpilih untuk menegakkan diagnosis penyebab perdarahan dan sekaligus untuk melakukann hemostasis.Manfaat terapi medis tergantung jenis kelainan yang menjadi penyebab perdarahan.

DAFTAR PUSTAKA

1.      Anatomi Saluran Pencernaan. Diunduh dari :

https://www.google.com/#q=anatomi+esofaus

( Diakses 2 Oktober 2013 )

2.      Sudoyono. W A, 2009. Ilmu penyakit Dalam jilid I oleh : Adi P, Pengelolaan Saluran cerna Bagian Atas.  Interna Publising: Jakarta

3.      Hadi S, 2002. Gastroenterologi, Perdarahan saluran makan bagian atas. PT alumni Bandung

LAPORAN KASUS

STATUS PASIEN

I.            Anamnesis Pribadi

Nama                                : Alamsyah

Umur                                : 52 Tahun

Jenis Kelamin                   : Laki-laki

Status Perkawainan          : Kawin

Agama                              : Islam

Tgl masuk                         : 18-09-2013

Jam Masuk                       : 10:25 Wib

II.            Anamnesa Penyakit

Keluhan utama                 :  Berak darah

Telahh                              :

Os datang ke RSUD DR. R.M Djoeham Binjai dengan keluhan berak darah yang dialami sudah 1 hari, berak darah terjadi tiba-tiba tanpa diawali rasa nyeri di perut, darah keluar ketika OS merasa ingin buang air besar, darah keluar tanpa bercampur dengan kotoran. Darah yang keluar berwarna merah kehitam-hitaman, selama satu hari ini os sudah buang air besar berupa darah sebanyak 15 kali, sekali keluar volume darah ± 100 ml. Os tidak merasakan mual dan muntah. Os mempunyai riwayat peminum alkohol sejak 20 tahun yang lalu sampai sekarang, pada ahir-ahir ini Os juga sering mengkonsumsi jamu-jamuan yang mereknya tidak diingat oleh OS.

RPT          : -

RPO         : -

III.            Status Present

·         Keluhan Umum

Sensorium                    : Compos Mentis

Tekanan darah             : 100/60 mmhg

Pulse                            : 92 x/i

RR                               : 22 x/i

T                                  : 36,5 ⁰C

 IV.            Status Generalis

Kepala

o   Bentuk     : normal, simetris

o   Rambut    : hitam lurus, distribusi merata, tidak mudah dicabut

o   Muka        : bulat simetris

o   Mata        : konjungtiva anemis (-) sklera ikterik (-), refleks  cahaya (+/+)

o   Telinga     : liang telinga lapang, serumen (-), sekret (-)

o   Hidung     : septum tidak deviasi (-), pernapasan cuping hidung (-), sekret

  (-)

o   Mulut       : mukosa bibir kering (-), lidah kotor (-), gusi tidak ada

  perdarahan, faring tidak hiperemis

Leher

o   Trakhea    : di tengah

o   KGB        :tidak membesar

o   JVP          : tidak meningkat

Thoraks

o   Bentuk                             : normal, simetris

o   Retraksi suprastrernal       : (-)

o   Retraksi interkostal          : (-)

Jantung

o   Inspeksi    : iktus cordis tidak terlihat

o   Palpasi      : iktus cirdis teraba

o   Perkusi     : Batas atas jantung atas: ICS II linea parasternalis dextra

  Batas jantung kanan: ICS IV linea parastrernalis dextra

  Batas jantung bawah : ICS V linea parastrernalis sinistra

Paru

o   Inspeksi    : bentuk dan pergerakan hemithoraks kiri sama dengan kanan

o   Palpasi      : fremitus taktil dan vokal hemithoraks kiri sama dengan kanan

o   Perkusi     : sonor

o   Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+)

Abdomen

o   Inspeksi    : asites (-), sikatrik (-)

o   Palpasi      : nyeri tekan epigastrium (-)

o   Perkusi     : tympani

o   Auskultasi : bising usus (+)

Genitalia eksterna

Kelamin: tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas

Superior: edema (-), sianosis (-)

Inferior  : edema (-), sianosis (-)

    V.            STATUS LOKALISATA

Thoraks

o   Bentuk                             : normal, simetris

o   Retraksi suprastrernal       : (-)

o   Retraksi interkostal          : (-)

Jantung

o   Inspeksi    : iktus cordis terlihat

o   Palpasi      : iktus cirdis teraba

o   Perkusi     : Batas atas jantung atas : ICS II linea parasternalis dextra

  Batas jantung kanan    : ICS IV linea parastrernalis dextra

  Batas jantung bawah    : ICS V linea parastrernalis sinistra

Paru

o   Inspeksi    : bentuk dan pergerakan hemithoraks kiri sama dengan kanan

o   Palpasi      : fremitus taktil dan vokal hemithoraks kiri sama dengan kanan

o   Perkusi     : sonor

o   Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+)

 VI.            RESUME

Os datang dengan keluhan berak berdarah dialami sudah 1 hari, berak darah terjadi tiba-tiba tanpa diawali rasa nyeri di perut, tidak ada mual, tidak ada muntah . Darah keluar ketika OS merasa ingin buang air besar, darah keluar tanpa bercampur dengan kotoran. Darah yang keluar berwarna merah kehitam-hitaman, selama satu hari ini os sudah buang air besar berupa darah sebanyak 15 kali, sekali keluar volume darah  sekitar 100 ml ( satu gelas).

VII.            DIAGNOSA BANDING

1.    PSMBA

2.    PSMBB

3.    Hemoroid

VIII.            DIAGNOSA SEMENTARA 

PSMBA

 IX.            ANJURAN

-          Cek Darah Lengkap

-          Cek urin lengkap

-          USG Abdomen

-          Endoskopi

    X.            RENCANA PENATALAKSANAAN

1.      Non Medikamentosa

-        Tirah baring

-        Observasi tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu, frekuensi pernapasan)

2.      Medikamentosa

-        Diet M2

-        IVFD Nacl 0,9 %  20 gtt/i

-        Inj Asam Traneksamat  1 gr /8 jam

-        Inj Ottozol 40 mg / 12 jam

-        Inj Biocepime 1 gr /12 jam

-        Musin syr 3x1C

-        Clobazam 1 mg 1x1

 XI.            PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 18 September 2013

	Hasil	Unit	Nilai Normal
Leukosit	28,2	103/ul	4.0-10.0
Hb	10,0	g/dl	12.0-16.0
Hematokrit	30,2	%	40.0-50.0
Trombosit	335	103/ml	150-450
LED	126	Mm/jam	Lk<10P<20

Tanggal 20 September 2013

	Hasil	Unit	Nilai Normal
Leukosit	13,5	103/ul	4.0-10.0
Hb	7,2	g/dl	12.0-16.0
Hematokrit	29,2	%	40.0-50.0
Trombosit	298	103/ml	150-450

FOLLOW UP

TANGGAL	KELUHAN	THERAPI
18 September 2013	Ø KU : Berak darah (+), mual (-), muntah (-) Ø TD : 110/70 mmHg Ø HR : 90 x/i Ø RR : 20 x/i Ø T : 36,50C	-       Bed Rest -       Diet M2 -       IVFD Nacl 0,9% 20 gtt/i -       Inj Asam Traneksamat 1 gr /8 jam -       Inj Ottozol 40 mg / 12 jam -       Inj Biocepime 1 gr /12 jam -       Musin syr 3x1C
19 September 2013	Ø KU : Berak darah (+), mual (-), muntah (-) Ø TD : 130/ 90mmHg Ø HR : 80x/i Ø RR : 22 x/i Ø T : 36,50C	-       Bed Rest -       Diet M2 -       IVFD Nacl 0,9% 20 gtt/i -       Inj Asam Traneksamat 1 gr /8 jam -       Inj Ottozol 40 mg / 12 jam -       Inj Biocepime 1 gr /12 jam -       Musin syr 3x1C
20  September2013	Ø KU : Berak darah (+), mual (-), muntah (-) Ø TD : 110/70 mmHg Ø HR : 74 x/i Ø RR : 22 x/i Ø T : 36,50C	-       Bed Rest -       Diet M2 -       IVFD Nacl 0,9% 20 gtt/i -       Inj Asam Traneksamat 1 gr /8 jam -       Inj Ottozol 40 mg / 12 jam -       Inj Biocepime 1 gr /12 jam -       Musin syr 3x1C
21 September 2013	Ø KU : Berak darah (-), mual (-), muntah (-) sulit tidur (+) Ø TD : 110/70 mmHg Ø HR : 78 x/i Ø RR : 22 x/i Ø T : 36,70C	-       Bed Rest -       Diet M2 -       IVFD Nacl 0,9% 20 gtt/i -       Inj Asam Traneksamat 1 gr /8 jam -       Inj Ottozol 40 mg / 12 jam -       Inj Biocepime 1 gr /12 jam -       Musin syr 3x1C -       Clobazam 1 mg 1x1(malam)
22 September 2013	Ø KU : Berak darah (-), mual (-), muntah (-), sulit tidur (-) Ø TD : 120/70 mmHg Ø HR : 68 x/i Ø RR : 22 x/i Ø T : 36,40C	-       Bed Rest -       Diet M2 -       IVFD Nacl 0,9% 20 gtt/i -       Inj Asam Traneksamat 1 gr /8 jam -       Inj Ottozol 40 mg / 12 jam -       Inj Biocepime 1 gr /12 jam -       Musin syr 3x1C -       Clobazam 1 mg 1x1(malam)
23 September 2013	Ø KU : Berak darah (-), mual (-), muntah (-) Sulit tidur (-) Ø TD : 110/70 mmHg Ø HR : 68 x/i Ø RR : 22 x/i T : 36,50C	-       Bed Rest -       Diet M2 -       IVFD Nacl 0,9% 20 gtt/i -       Inj Asam Traneksamat 1 gr /8 jam -       Inj Ottozol 40 mg / 12 jam -       Inj Biocepime 1 gr /12 jam -       Musin syr 3x1C -       Clobazam 1 mg 1x1(malam)

PASIEN PULANG BEROBAT JALAN

TANGGAL 24 SEPTEMBER 2013

Tweet